Điều kiện hưởng chế độ ốm đau khi khám bệnh trái tuyến

Do điều kiện thực tế khi ốm đau, hay tai nạn, nhiều người lao động phải khám chữa bệnh tại nơi mình không đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, được gọi là khám chữa bệnh trái tuyến. Khi khám chữa bệnh trái tuyến, người lao động phải có đủ hồ sơ để thanh toán tiền khám chữa bệnh. Kế toán CKTC xin chia sẻ với các bạn bài viết:  Điều kiện hưởng chế độ ốm đau khi khám bệnh trái tuyến.

1. Hồ sơ hưởng bảo hiểm y tế

Điều 22 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014, quy định điều kiện được hưởng chế độ ốm đau như sau:

“Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau.”

Theo quy định trên, hồ sơ hưởng chế độ ốm đau gồm:

• Sổ BHXH,
• Giấy xác nhận nghỉ ốm đau đối với người lao động điều trị ngoại trú
• Giấy ra viện đối với người lao động điều trị nội trú tại cơ sở y tế,
•  Giấy ra viện hoặc phiếu hội chẩn của bệnh viện đối với người lao động mắc bệnh thuộc danh mục cần chữa trị dài ngày.

Lưu ý:

• Giấy Chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH do bác sĩ, y sĩ làm việc trong các cơ sở y tế (có thẩm quyền theo quy định của pháp luật và có đăng ký chữ ký với cơ quan BHXH) ghi và cấp cho người lao động tham gia BHXH để nghỉ việc điều trị ngoại trú hoặc chăm con ốm.
• Ngày cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH phải khớp với ngày thăm khám tại cơ sở y tế.

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến

• Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.
•  Hưởng 60% chi phí điều trị nội trú từ 01/01/2015 đến 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ 01/01/2021 trong phạm vi cả nước tại bệnh viện tuyến tỉnh;
•  Hưởng 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ 01/01/2015 đến 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ 01/01/2016 tại bệnh viện tuyến huyện.
• Như vậy, trường hợp điều trị ngoại trú vượt tuyến sẽ không được hưởng BHYT
• Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và được hưởng BHYT như đúng tuyến
• Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo đúng tuyến.