Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT

Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT – Mẫu TK1-TS được sử dụng khi các bạn có yêu cầu thay đổi thông tin tham gia BHXH, BHYT, kê khai lại các thông tin liên quan đến nhân thân, phương thức đóng, nơi khám chữa bệnh ban đầu khi tham gia BHXH, BHYT, BHTN. Mời các bạn tham khảo nội dung Mẫu TK1-TS.

TỜ KHAI CUNG CẤP VÀ THAY ĐỔI THÔNG TIN NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: …………………………………………………………………………………………………..

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): …………………………………………………………………..

[02]. Số định danh: …………………………………………………………………………………….

[03]. Ngày tháng năm sinh: ………………………………….. [04]. Giới tính: ………………

[05]. Quốc tịch: …………………………………………………………………………………………

[06]. Nơi cấp giấy khai sinh: [06.1]. Xã (phường, thị trấn) ………………………………..

[06.2]. Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) ………………………………………….

[06.3]. Tỉnh (thành phố) …………………………………………………………………………….

[07]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu): …………………………………………………………….

[08]. Địa chỉ nơi cư trú: [08.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm:………………………….

[08.2]. Xã (phường, thị trấn) ……………………………………………………………………….

[08.3] Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh)…………………………………………..

 [08.4].Tỉnh (thành phố) …………………………………………………………………………….

[09]. Địa chỉ liên hệ: [09.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: ……………………………..

[09.2]. Xã (phường, thị trấn) ………………………………………………………………………

 [09.3] Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) …………………………………………

 [09.4] .Tỉnh (thành phố) ……………………………………………………………………………

[10]. Mức tiền đóng: ……………….[11]. Phương thức đóng: ……………………………….

[12]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: ………………………………………….

[13]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ………………………………………………………………….

[14]. Tài liệu kèm theo: ………………………………………………………………………………